Cancer du col de l’utérus

Qu’est-ce que le cancer du col de l’utérus ?

L’utérus fait partie de l’appareil reproducteur de la femme. C’est un muscle creux qui composé de deux parties : le corps de l’utérus dont la partie interne est tapissée par l’endomètre. A la partie inférieure de l’utérus se trouve le col qui communique avec le vagin. Le cancer du col se développe sur sa muqueuse.

Ce type de tumeur survient généralement vers la cinquantaine avec un peu plus de 500 000 nouveaux cas par an en France.

Le col de l’utérus être le siège de différents types de lésions :

• De lésions précancéreuses appelés néoplasie cervicales intra épithéliales ou CIN. Elles sont classées en trois catégories en fonction du grade de lésions. Ces lésions peuvent disparaître spontanément ou évoluer vers des lésions cancéreuses.

• De lésions cancéreuses de type carcinome majoritairement épidermoïde ou de type adénocarcinome dans 15 % des cas.

En général, la tumeur se développe à l’entrée du col de l’utérus, à la jonction est exo et endo col. La tumeur va proliférer et peut envahir la partie supérieure du vagin, remonter à l’intérieur de l’endo col jusqu’au corps de l’utérus ou se développer sur un anneau fibreux qui fixe le col de l’utérus à l’intérieur du pelvis et que l’on nomme paramètres. À un stade plus évolué, la tumeur peut entraîner un blocage au niveau des uretères avec des répercussions possibles au niveau rénal. À un stade encore plus évolué, la vessie le rectum peuvent être touchés par la tumeur.

Parallèlement, des cellules cancéreuses peuvent coloniser les ganglions situés au niveau du pelvis ou sur la chaîne ganglionnaire lombo aortique (abdominale). Il existe la possibilité également de voir apparaître des métastases pulmonaires, hépatiques ou osseuses.

Quels sont les facteurs de risque ?

Les facteurs de risque peuvent favoriser la survenue de la maladie mais ne sont pas directement responsables du cancer. Le principal facteur découvert est l’infection par un virus le papillomavirus humain. Ce virus peut favoriser la survenue de lésions précancéreuses. La précocité des premiers rapports sexuels et du tabagisme a été évoqué.

Le papillomavirus humain est un virus se transmettant lors d’un rapport sexuel. 80 % des femmes seront infectés au moins une fois dans leur vie. Chez 10 % des femmes le virus peut persister pendant plusieurs années et favorise la survenue de lésions précancéreuses. Deux sous types du virus HPV sont plus fréquemment impliqués dans la survenue de ces lésions soient-le HPV 16 et HPV 18.

Quelles sont les différents symptômes du cancer du col de l’utérus ?

Dans la majorité des cas, il n’y a pas de symptôme au stade précoce ; d’où la nécessité d’une surveillance gynécologique régulière avec réalisation de frottis de dépistage.

Par ailleurs, la survenue de saignements en dehors des règles ou de douleur pendant les rapports sexuels (dyspareunie), de saignements survenant après les rapports doit faire consulter. Des symptômes moins fréquents comme des douleurs pelviennes, des pertes blanches ou des douleurs lombaires peuvent être évocateurs.

Comment détecter le cancer du col de l’utérus ?

Les principaux examens permettant de faire le diagnostic d’une tumeur du col sont simples et facilement réalisables par votre gynécologue, votre médecin traitant. Il consiste à réaliser un examen gynécologique avec visualisation du col à l’aide d’un spéculum et de réaliser des frottis de dépistage régulier tous les trois ans à partir de l’âge des premiers rapports sexuels jusqu’à 65 ans.

Si lors de l’examen, le médecin identifie une zone douteuse, des biopsies pourront être réalisées. Dans d’autres cas, le frottis de dépistage va permettre d’identifier des cellules cancéreuses et/ou précancéreuses qui vont nécessiter des investigations supplémentaires avec la réalisation d’une colposcopie et éventuellement une conisation. La conisation consiste à découper la partie du col de l’utérus suspecte pour une analyse.

Une fois le diagnostic de lésions cancéreuses posées après examen en anatomopathologie, le bilan va consister à évaluer l’extension de la maladie de façon locale, régionale au niveau du pelvis et générale afin d’éliminer une atteinte lombo aortique ou métastatique.

Le premier examen consistera en une IRM pelvienne qui permettra de voir les rapports de la tumeur avec les organes au niveau du pelvis. En cas de suspicion d’atteinte de la vessie ou du rectum des examens endoscopiques peuvent être demandés. Un TEP Scanner va permettre d’évaluer les possibilités d’atteinte ganglionnaire et métastatique. Des examens sanguins seront demandés également.

Quels sont les traitements possibles du cancer du col de l’utérus ?

Avant de débuter le traitement, on peut être amené à réaliser des prélèvements ganglionnaires au décours d’une brève intervention sous cœlioscopie pour avoir une preuve formelle de l’atteinte des ganglions notamment lombo aortique. Lorsque la tumeur bloque l’écoulement des urines, une sonde JJ peut être mise en place avant de débuter tout traitement pour éviter la survenue d’une insuffisance rénale.

Classiquement, la chirurgie consiste en une hystérectomie (ablation de l’utérus) qui peut également concerner les paramètres et les ovaires avec un curage ganglionnaire associé. Dans des cas moins fréquents il y a nécessité de réaliser une exérèse de la vessie ou du rectum quand la tumeur est localement évoluée et a touché ses organes. Dans les cas peu évolués, une chirurgie seule peut suffire à traiter la maladie.

En général, le traitement va consister en une association de radiothérapie plus ou moins chimiothérapie et éventuellement une chirurgie.

La radiothérapie externe va consister à irradier le pelvis englobant l’utérus et les ganglions pelviens. En fonction de l’étendue de la maladie et notamment de l’atteinte des ganglions lombo aortique, cette irradiation peut englober également les chaînes ganglionnaires abdominales lombo aortique. Cette radiation se déroule après la réalisation d’un scanner dosimétrie en position de traitement qui va permettre de réaliser une dosimétrie prévisionnelle qui vise à définir la distribution de dose aux organes à protéger et à la tumeur. En général, une séance par jour est réalisée cinq jours par semaine pendant six semaines. La séance de radiation durant général un quart d’heure. Les principaux effets secondaires sont d’ordre digestif et urinaire. On peut adjoindre à cette irradiation une chimiothérapie hebdomadaire à base de cisplatine pour augmenter les effets de l’irradiation sur la tumeur.

Une curiethérapie utéro-vaginale peut être proposée après la réalisation d’un premier temps d’irradiation associé à une chimiothérapie si la tumeur a bien réagi à ce premier temps de traitement. Si la tumeur n’a pas très bien répondu à l’association de radiothérapies et chimiothérapie, une chirurgie doit être proposée.

Lorsque la maladie et métastatique, la chimiothérapie est utilisée seule avec recours à une irradiation qui peut permettre de stopper les saignements ou de diminuer les douleurs si la chimiothérapie n’a pas d’efficacité.

Prévention

Le principal moyen de prévention, depuis 2008, consiste en la réalisation d’une vaccination contre le virus HPV. Le vaccin ne concerne que les deux types HPV 16 et 18 qui sont impliqués dans 70 % des cancers du col. La vaccination doit être réalisée chez des jeunes filles de 11 à 14 ans avant les premiers rapports sexuels avec un rattrapage possible jusqu’à 19 ans inclus.

Cette vaccination qui ne concerne pas tous les types d’HPV ne dispense pas d’un suivi gynécologique régulier avec réalisation des frottis de dépistage tous les trois ans de 25 à 65 ans.