Hématologie

Hémopathies malignes

Les hémopathies correspondent aux maladies du système hématopoétique qui touchent les globules rouges, les globules blancs, les plaquettes, et les ganglions. Elles peuvent toucher la production du sang et de ses composants, tels les cellules sanguines, l’hémoglobine, les protéines sanguines, le mécanisme de la coagulation, etc. Elles sont liées à un excès ou un défaut de production, une anomalie fonctionnelle ou une altération de la durée de vie.

Elles regroupent :

des pathologies malignes (lymphomes, myélomes, leucémies)
et
des pathologies non malignes (troubles de l’hémostase, anémie carentielle, hémoglobinopathies).

On distingue :

d’une part les hémopathies bénignes (par exemple par carences vitaminiques, anomalies de l’hémoglobine ou hémoglobinopathie…)
et d’autre part les hémopathies malignes : regroupant un ensemble hétérogène de cancers des cellules sanguines et de leurs précurseurs.

Incidence des hémopathies malignes (les cancers du sang)

L’incidence est de 35 000 nouveaux cas/an.

Les plus fréquentes sont le myélome multiple (près de 5 000 nouveaux cas), la leucémie lymphoïde chronique,le lymphome diffus à grandes cellules B, les syndromes myélodysplasiques (environ 4 000 cas chacun).

Ces quatre maladies représentent 50 % de la totalité des nouveaux cas d’hémopathies malignes en France. Sur l’ensemble des hémopathies malignes, plus de la moitié apparaissent chez les personnes âgées de plus de 60 ans.

Symptômes des hémopathies malignes

Les symptômes peuvent être variés : importante altération de l’état général (fatigue chronique inexpliquée, anorexie, amaigrissement), sueurs nocturnes, fièvre, augmentation de taille des ganglions lymphatiques ou encore des douleurs non soulagées par les antalgiques standards…

Hémopathies malignes et facteurs favorisants

Le plus souvent, il n’existe pas de facteur favorisant sauf certains cas particuliers. Les expositions au benzène, radiations ionisantes, pesticides…sont reconnues comme facteurs de risques professionnels.

Les leucémies

Les leucémies sont des affections malignes de la moelle osseuse, prenant naissance dans les cellules souches (cellules mère qui donnent les différentes cellules : globules rouges, de globules blancs et de plaquettes). Le type va dépendre du type de cellule souche à partir duquel elles se développent, et d’autre part de la rapidité à laquelle la maladie se développe et évolue. On retrouve alors une insuffisance médullaire, avec production insuffisante de globules rouges (source d’anémie), de globules blancs normaux, polynucléaires principalement (neutropénie, source d’infections graves) et de plaquettes (thrombopénie, source d’hémorragies provoquées ou spontanées).

Les cellules leucémiques peuvent envahir d’autres organes comme les ganglions lymphatiques, la rate, le foie, les testicules ou le système nerveux central.

On retrouve :

Les leucémies aigues

Les leucémies aigues sont caractérisées par la prolifération rapide de cellules immatures de la moelle osseuse, anormales sur le plan cytologique et non fonctionnelles. Les leucémies aiguës se voient à tout âge ; leur traitement peut être urgent.

Le plus souvent, elle s’installe brutalement en quelques jours sans signes avant-coureurs. Elle peut parfois rester silencieuse, mais elle entraîne le plus souvent une altération rapide de l’état général et une association de symptômes liés à l’insuffisance médullaire.

Une leucémie peut être suspectée suite à une simple prise de sang où la numération formule sanguine est anormale. Le diagnostic repose sur un myélogramme (prélèvement de moelle osseuse est effectué sous anesthésie locale, par ponction dans le sternum ou dans l’os du bassin (épine iliaque).)

Le traitement repose sur de la chimiothérapie intensive et varie peu en fonction du type et sous-types de leucémie aigüe. La conséquence des traitements est une période de plusieurs semaines d’hospitalisation afin de réduire les risques d’infection, duà la disparition des cellules sanguines.Selon les facteurs pronostiques initiaux, la nature de leucémie, l’âge du patient et la réponse à l’induction, une allogreffe de cellules souches peut parfois être proposée

On distingue :

les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL), Les LAL touchent les précurseurs des lymphocytes (variété de globule blanc qui aident à combattre les infections et à détruire les cellules anormales). Elles représentent la première tumeur maligne chez l’enfant.
des leucémies aiguës myéloïdes (LAM), Les LAM représentent la grande majorité des Leucémie aigües de l’adulte et touchent les cellules souches myéloïdes et affectent donc les précurseurs de toutes les autres cellules fabriquées par la moelle osseuse : Les globules rouges (transporteur d’oxygène vers tous les tissus du corps ; Les granulocytes et les monocytes (types de globules blancs qui détruisent les bactéries et aident à combattre les infections) ; Les plaquettes (forment des caillots dans les vaisseaux sanguins endommagés afin d’arrêter les saignements).

Les leucémies chroniques

Les cellules cancéreuses sont plus matures, bien que toujours anormales. L’évolution peut se faire sur des mois à des années. Les cellules tumorales sont créées en plus grand nombre que la normale mais la tolérance clinique est initialement bonne. Les leucémies chroniques se voient principalement chez les personnes âgées. Le traitement de ce type de leucémie est le plus souvent moins urgent, voire peut n’être débuté qu’après une phase d’observation.

Parmi elles, on distingue :

la leucémie lymphoïde chronique (LLC) La LLC est la forme la plus fréquente chez l’adulte dans les pays occidentaux : environ 3 200 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Elle survient en grande majorité après 50 ans et représente plus de 40 % des leucémies chez les plus de 65 ans, et deux fois plus souvent chez l’homme que chez la femme. Les cellules malignes sont des lymphocytes, et plus particulièrement, des lymphocytes B dans 95 % des cas. Dans 75% des cas, les LLC ne nécessitent pas de traitement pendant toute la vie du patient.
Le diagnostic se fait sur une simple prise de sang avec immunophénotypage et score de MATUTES complétés par une analyse cytogénétique sur sang le plus souvent.
Le traitement dépendra du stade. Il reposera sur des thérapies ciblées ( le plus souvent orales) plus ou moins des anticorps monoclonaux.
et la leucémie myéloïde chronique (LMC) La LMC représente 500 à 700 nouveaux cas par an, en France : c’est la première affection cancéreuse pour laquelle une anomalie génétique spécifique a été décrite. Celle-ci implique un échange de matériel génétique entre les chromosomes 9 et 22. Les modifications du chromosome 22 (appelé chromosome Philadelphie) sont responsables de la maladie. Ces modifications ont permis de mettre au point des traitements très efficaces. Le diagnostic se fait par un myélogramme, de la biologie moléculaire (avec recherche du transcrit bcr-alb) et de la cytogénétique (recherche de translocation). Le traitement repose sur des traitements oraux. Un bilan pré-thérapeutique est nécessaire comprenant un bilan cardiaque et un bilan vasculaire. Un suivi trimestriel est indiquée par une prise de sang. Il est possible, aujourd’hui, en cas de réponse complète de stopper le traitement au bout de 2 ans si tous les critères sont retenus. Dans ce cas, le suivi est alors plus rapproché pendant 2 ans.

Les syndromes myélodysplasiques

Les syndromes myélodysplasiques sont des hémopathies caractérisées par un dysfonctionnement de la fabrication des diverses lignées sanguines, où il peut être retrouvé une atteinte d’une ou plusieurs lignées sanguines entraînant une diminution de leur production (cytopénie). Les principales complications sont liées à l’aggravation et aux complications des cytopénies et au risque de transformation en leucémie aiguë myéloïde. Cette hémopathie touche essentiellement les personnes âgées.

Le diagnostic se fait par un myélogramme et par un examen cytogénétique.

Selon l’âge, les traitements utilisent les transfusions et l’EPO jusqu’à des traitements de chimiothérapie voire d’allogreffe pour les sujets les moins âgés.

Les lymphomes

Les lymphomes sont également des maladies du sang, caractérisées par la prolifération maligne de cellules lymphoïdes

2 grands groupes :

les lymphomes non hodgkinien : On distingue les lymphomes B développés à partir des lymphocytes B (à l’origine de la fabrication des anticorps) et qui représentent 85% des LNH et les lymphomes T (qui interviennent dans l’immunité par d’autres mécanismes). Au sein de ces 2 groupes, il existe une grande diversité des lymphomes selon la sous-population de lymphocytes qui prolifèrent et leur degré de maturation. Le traitement repose sur de la chimiothérapie associée dans les lymphomes B à de l’immunothérapie.
La maladie de Hodgkin Elle correspond à un lymphome plus fréquent chez l’adulte jeune. Le traitement repose sur la chimiothérapie complétée dans les formes localisées (les plus fréquentes) par la radiothérapie.

Le myélome multiple

Le myélome multiple est un cancer qui développe dans la moelle osseuse, à partir de cellules appelées plasmocytes (cellules physiologiquement présente dans la moelle osseuse qui fabrique nos anticorps pour nous protéger des infections). Dans cette pathologie, ils sont anormaux et prolifèrent de façon anarchique. Ils produisent en excès un type d’anticorps correspondant à une immunoglobuline monoclonale.

Les symptômes du myélome peuvent être variable (douleurs osseuses inflammatoires persistantes réfractaire aux antalgiques classiques, altération de l’état général…). Dans 20% des cas il peut être fortuit sur un bilan biologique de routine (découverte d’un pic monoclonal, insuffisance rénale, hypercalcémie…).

Un traitement n’est pas systématique. En effet, en l’absence de symptôme une simple surveillance en consultation est alors suffisante. Lorsqu’un traitement est indiqué, il dépendra de l’Age, de l’état général, des caractéristiques de la maladie. Le traitement du myélome multiple repose essentiellement sur de la chimiothérapie où on peut associer des médicaments pour protéger l’os comme les bisphosphonates, prévenir ou traiter l’anémie (EPO), prévenir ou traiter les infections, lutter contre la douleur. Chez les patients de moins de 65 ans, une autogreffe de moelle est indiquée.