La chirurgie des ganglions

Qu’est-ce qu’une chirurgie des ganglions ? :

• Définition/Principe :

La chirurgie des ganglions consiste à enlever les ganglions drainants en partie la lymphe de l’organe malade.

Pour la pathologie mammaire, la chirurgie des ganglions est appelée « le curage axillaire », il consistera à enlever les ganglions de l’aisselle.

• Le but : Le but est double : pronostic et curatif.

En effet, sa réalisation a plusieurs buts, en procédant à l’analyse des ganglions enlevés, il permet de connaître le statut du cancer, à savoir si le cancer est juste local (au niveau du sein et donc des ganglions sains ou négatifs), ou développé en régional (au niveau du creux de l’aisselle et donc des ganglions atteints ou positifs). De ce fait, il permet d’adapter au mieux les traitements complémentaires pour ne pas sur-traiter ou sous-traiter le cancer.

De plus, en enlevant les cellules cancéreuses qui auraient pu diffuser jusqu’aux ganglions lymphatiques (ganglions positifs), il permet aussi de diminuer le risque de récidives locales ou à distance (métastases), c’est donc un traitement.

Dans quels cas utilise-t-on cette pratique ? :

Les indications du curage ne concernent que les cancers à risque de propager des cellules cancéreuses en dehors du sein, donc des cancers dits infiltrants.

Elles concernent les cancers du sein pour lesquels le ganglion sentinelle n’est pas possible, ou pas indiqué, ou les cancers pour lesquels un ganglion sentinelle est analysé positif (avec des cellules cancéreuses).

Que faut-il faire avant l’intervention ? :

• Information à donner au médecin :

Vos antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques seront colligés.

Veuillez informer le médecin des médicaments que vous prenez. Il vous sera demandé d’arrêter la prise d’anticoagulants et l’aspirine dans les jours précédant l’intervention. Il faut être à jeun à partir de la veille de l’intervention.

Le curage axillaire est une intervention qui s’intègre généralement dans l’opération du cancer du sein, mais peut aussi être réalisé après celui-ci, lorsque les informations nécessaire à son indication, ne sont connus qu’après.

• Consultation anesthésique

Le curage axillaire se réalise sous anesthésie générale. Elle complète presque toujours la réalisation d’une ablation de la tumeur.

Une consultation chez l’anesthésiste précèdera d’au minimum 48 h le jour de l’intervention. Lors de cette consultation, l’anesthésiste fera le point avec vous sur les modalités d’anesthésie générale ou très rarement locorégionale voir locale. Il vérifie la faisabilité, évalue le risque et vous prescrit un bilan sanguin pour vérifier sa normalité si nécessaire.

Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de préadmission sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle et le dossier préparé lors de la programmation de votre intervention par le chirurgien et sa secrétaire.

• Conduites à tenir

Il est nécessaire d’effectuer un champ opératoire c’est-à-dire une épilation du site chirurgical couvrant le sein opéré et le creux axillaire.

Cette opération est effectuée par l’équipe soignante de la clinique, mais peut-être effectuée par vos soins si vous le voulez.

Votre hospitalisation a lieu souvent la veille de votre intervention. Il est possible que pour la chirurgie du sein, un repérage de la tumeur ait lieu la veille ou le matin de la chirurgie.

Vous devez être impérativement à jeun depuis minuit la veille c’est-à-dire sans manger ni boire ni fumer. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations des anesthésistes uniquement.

L’hospitalisation nécessite que vous apportiez vos affaires et l’ensemble de vos radiographies et mammographies.

Il est recommandé de ne pas porter trop d’objets de valeur.

Déroulement de l’hospitalisation :

• De manière générale :

Vous êtes accueillie dans votre chambre par l’équipe soignante qui vous donnera les premières informations concernant votre séjour, l’heure approximative de votre intervention et qui vérifiera votre dossier.

Avant de partir au bloc, votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante, souvent un médicament vous est donné, prescrit par les anesthésistes, pour vous relaxer : C’est la prémédication.

Un brancardier vous emmène au bloc opératoire.

Avant de commencer l’intervention une perfusion sera posée, petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention. Elle sera posée de l’autre côté de votre chirurgie.

Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité et sur le type de chirurgie prévue, le côté…

C’est la check-list mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France.

Vous serez installée dans la salle d’intervention et commencera votre anesthésie.

• Pour le curage axillaire :

Il nécessite une incision au niveau du creux de l’aisselle (au niveau des poils). Des repères anatomiques (deux nerfs et une veine) permettent de préciser la zone à enlever. Les ganglions sont mélangés à la graisse, et ne sont pas forcément visibles.

En général, c’est une dizaine de ganglions qui sont enlevés, mais leur nombre dépend de chaque patiente.
Tous les ganglions ne sont pas enlevés, car cela est impossible, n’améliore pas le traitement, et augmente les risques de complications et effets secondaires.

Souvent un petit drain (drain de Redon) est positionné pour permettre de drainer le liquide qui circule au niveau des ganglions (lymphe).

• Durée :

Durée totale : entre 1 heure et 1 heure et demie.

Après l’intervention le cathéter sera laissé en place s’il y avait besoin de passer des médicaments directement dans la veine.

Juste après l’intervention vous séjournerez en salle de réveil durant 2 heures environ puis un brancardier vous ramènera à votre chambre.

Des calmants sont prévus si besoin.

La reprise de l’alimentation se fait normalement dès le soir-même.

Durée de l’hospitalisation :

Tumorectomie associée à la biopsie du ganglion sentinelle : peut être réalisée en ambulatoire ou lors d’une hospitalisation de 1 à 2 jours. La durée dépendra surtout du petit drain posé dans la loge de tumorectomie et aussi du type de chirurgie effectuée pour le sein. Il n’y a généralement aucun drainage dans le creux axillaire lors de biopsie de ce ganglion.

À votre sortie vous passerez par l’accueil qui vous remettra le dossier administratif et différents documents dont le bulletin d’hospitalisation à conserver.

• Anesthésie :

L’intervention nécessite généralement une anesthésie générale qui comporte ces propres risques ; L’anesthésiste vous en parlera lors de la consultation pré-anesthésique.

Suites opératoires :

Suites normales : Un désinfectant sera prescrit ainsi que des antalgiques. Le curage donnant souvent des douleurs locales au niveau de la face interne du bras, petite perte de sensibilité ou picotements, ces antalgiques fonctionnent bien.
Des anticoagulants seront prescrits pour une durée adaptée à votre cas (6 à 30 jours). Les injections sont à effectuer par une infirmière ou une infirmière à domicile.
Une prise de sang est également nécessaire pour surveiller ce traitement, elle sera réalisée par l’infirmière.

Un petit gonflement au niveau de la cicatrice de la biopsie peut aussi apparaitre, bien souvent sans conséquence et disparait spontanément.

Certaines fois, une rééducation kinésithérapique du bras est prescrite.

À votre retour, il est conseillé de se reposer et vivre normalement. Les précautions concernent le bras afin d’éviter trop de mobilisation en force mais il faut le mobiliser sans l’immobiliser « par précaution », car l’épaule risque de s’engourdir.

Arrêt de travail : la durée dépend de la totalité de votre prise en charge.
Il vous est remis à la sortie par votre chirurgien.

Visite post-opératoire : Souvent effectuée avec votre chirurgien environ une quinzaine de jour après votre intervention.

Complications :

Le risque d’hématome, de saignement important, d’abcès peuvent justifier, rarement, une reprise chirurgicale pour en effectuer le traitement.

Une petite collection de lymphe (liquide drainé par les ganglions) peut survenir. Sa résorption est souvent spontanée.

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien. De façon générale, une fièvre > 38°C5 à deux reprises, des douleurs importantes, un hématome douloureux, ou des saignements abondants persistants, doivent vous faire consulter.

Une collection de liquide peut se former au niveau de la cicatrice, c’est une lymphocèle. Bien souvent sans conséquence, elle peut être douloureuse et nécessiter une ponction, et dans de rare cas se surinfecter.

Le risque le plus important est le lymphœdème du bras ou le « gros bras ». À terme, 5 à 8% des femmes ont ce problème c’est-à-dire un œdème de la main, de l’avant-bras ou du bras qui généralement intervient plusieurs années après l’intervention. Les autres problèmes possibles à terme sont une légère diminution de la force du bras et/ou une fatigabilité rapide à l’effort.

Les risques de séquelles sont d’autant plus importants que la patiente a subi en plus du curage une irradiation au niveau de la clavicule voire au niveau de l’aisselle. Le facteur de risque principal de « gros bras » est lié à des infections qui prennent naissance au niveau de la main (ongle incarné, plaie). Ceci implique d’avoir une hygiène très rigoureuse au niveau de la main et une prise en charge des infections très précoce. Le facteur de risque secondaire est le port de charge par le bras atteint, les traumatismes localisés (prise de sang, prise de tension) ou encore les sports violents pour le bras.

De façon exceptionnelle, une atteinte de certains nerfs peuvent entrainer une diminution de certains muscles de l’épaule, et encore plus rarement, une plaie de la veine du bras (veine axillaire) peut exister.

Recommandation pour éviter le lymphœdème (publications de l’IGR):

Il existe, après un curage axillaire, un risque de gonflement du bras d’origine lymphatique. L‘ablation de ces ganglions gène le fonctionnement de la circulation lymphatique. La stagnation de la lymphe dans le bras peut être responsable d’une lourdeur du bras, voire d’un gonflement appelé « lymphœdème ».

Ce risque persiste pour la vie entière.

Aujourd’hui, grâce à l’évolution de la médecine, le risque d’avoir un bras gonflé à long terme après un curage axillaire est faible (de l’ordre de 5 à 8%).

Si vous avez eu un curage axillaire, il est important de connaître et de suivre certaines précautions pour éviter le lymphœdème. Elles sont listées ci-dessous. En respectant toute votre vie ces quelques conseils vous diminuerez les risques de gonflement du bras et au cours du temps vous les adapterez à votre mode de vie.

Dans la mesure du possible, éviter, avec le bras du côté du curage :

• Le port ou le déplacement de charges lourdes avec le bras concerné (exemple : panier de courses, cartons, pack d’eau au-delà de 4 bouteilles).
• Le travail répétitif prolongé : faire des pauses régulières.
• Certains sports avec efforts violents pour le bras (haltères, squash) ; préférer les sports où le bras est sollicité avec douceur : natation, gymnastique, à discuter avec votre médecin au cas par cas.
• Les piqûres, les prises de sang, coupures, griffures.
• La prise de tension (au bras du côté du curage).
• Tout bijou ou vêtement serré.
• La chaleur : bains chauds, sauna.

Pour prévenir tout risque d’infection provoqué par une blessure ou une brûlure :

• Porter des gants pour les activités de jardinage, bricolage, manipulation de produits toxiques.
• Porter un gant protecteur pour le four.
• Eviter les coups de soleil.
• Désinfecter immédiatement et régulièrement toute lésion : griffure, piqûre, brûlure… et surveiller votre bras.

Consulter un médecin rapidement pour toute apparition de :

• Picotements, rougeur, lourdeur, douleur, voire d’œdème inhabituel.